Há uma diferença decisiva entre aplicar uma diretriz técnica e transformá-la em barreira automática. Quando essa fronteira é ignorada, uma negativa que parecia reduzir despesas pode produzir o efeito oposto: obrigação de custear o tratamento, devolver o que o beneficiário pagou e ainda reparar o dano causado pela recusa. Foi o que ocorreu em Mossoró. Em sentença divulgada em 20 de julho de 2026, o 5º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública condenou uma operadora de plano de saúde a fornecer, uma vez por ano, o medicamento Densis, à base de ácido zoledrônico, para uma paciente de 58 anos.
A empresa também deverá pagar R$ 3 mil por danos morais e restituir R$ 1.143,89 desembolsados na primeira aplicação. A decisão foi proferida pelo juiz Michel Mascarenhas Silva. A paciente apresentava osteoporose em estágio avançado, com deterioração progressiva da massa óssea demonstrada por exames. Diante do risco de fraturas e da necessidade de intervenção imediata, a médica responsável prescreveu a aplicação intravenosa do medicamento em dose anual, dentro de ambiente hospitalar.
Segundo o relato acolhido no processo, a operadora formulou exigências sucessivas e, ao final, recusou a cobertura, obrigando a beneficiária a pagar pela primeira dose. A discussão não girou apenas em torno da prescrição médica. A operadora sustentou que o tratamento estaria fora das condições estabelecidas pelas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O magistrado rejeitou o argumento ao concluir que a terapia estava contemplada pelo rol regulatório.
No anexo da Resolução Normativa 465, o procedimento aparece como “terapia intravenosa com ácido zoledrônico”, incluído pela Resolução Normativa 592, com vigência desde dezembro de 2023. É justamente nesse ponto que a decisão exige leitura cuidadosa. A diretriz da ANS não estabelece cobertura indiscriminada para qualquer diagnóstico de osteoporose. Ela descreve perfis clínicos específicos, relacionando a terapia, entre outras condições, à intolerância ou dificuldade de deglutição de bisfosfonatos orais e ao preenchimento de critérios adicionais, como determinados resultados de densitometria ou histórico de fraturas.
O comunicado do TJRN não informa qual requisito exato foi considerado preenchido no caso concreto, tampouco disponibiliza o número do processo ou a íntegra da sentença. Também não identifica os advogados que participaram da causa. Para as operadoras, o impacto mais imediato está na governança das autorizações. Uma negativa baseada apenas na expressão “fora da DUT” tende a se tornar vulnerável quando não aponta o critério supostamente ausente, não confronta os exames apresentados e não responde tecnicamente ao relatório do médico assistente.
A decisão sugere que a análise precisa ser individualizada, documentada e suficientemente clara para permitir que o beneficiário compreenda por que o tratamento foi recusado. A condenação por dano moral, porém, deverá enfrentar um filtro jurisprudencial recente. Em abril de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, no Tema Repetitivo 1.365, que a simples negativa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. É necessário demonstrar circunstâncias concretas capazes de ultrapassar o mero aborrecimento.
A notícia do TJRN menciona doença progressiva, necessidade imediata e exigências sucessivas, mas, sem acesso à fundamentação completa, não é possível verificar se esses elementos foram individualizados à luz da tese vinculante do STJ. Para beneficiários e advogados, a sentença reforça o valor da prova produzida antes do ajuizamento. Prescrição isolada pode não bastar. Relatório médico detalhado, exames que dialoguem com a diretriz regulatória, negativa escrita, protocolos de atendimento e comprovantes dos gastos aumentam a capacidade de demonstrar tanto o direito ao tratamento quanto as consequências concretas da recusa.
A marca comercial do medicamento, por si só, não cria cobertura automática. O ponto central continua sendo a indicação terapêutica e sua adequação às regras aplicáveis. A decisão é de primeira instância e não vincula outros juízos. Como foi proferida no sistema dos Juizados Especiais, pode ser impugnada por recurso a uma Turma Recursal.
O comunicado oficial não informa se a operadora já recorreu. Permanecem abertas, portanto, duas frentes relevantes: a demonstração de que a paciente efetivamente se enquadrava na diretriz da ANS e a compatibilidade da indenização moral com o Tema 1.365 do STJ. Conclusão Nada muda automaticamente amanhã para todos os contratos de plano de saúde. A terapia com ácido zoledrônico continua sujeita às condições regulatórias aplicáveis, e uma sentença isolada não amplia o rol da ANS.
O risco, contudo, ficou mais claro. Recusar um tratamento inserido no ambiente regulatório sem demonstrar, de maneira técnica e individualizada, por que o paciente não cumpre os requisitos pode converter uma decisão administrativa em responsabilidade judicial múltipla. Operadoras devem revisar os modelos de negativa e os fluxos de auditoria. Advogados precisam preservar desde cedo a documentação clínica e financeira.
Quem depender apenas de justificativas genéricas terá uma posição processual mais frágil. Comarca: Mossoró. Tribunal: Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte.