• Responsabilidade Civil Quando o plano de saúde nega de forma indevida a cobertura de um tratamento ou cirurgia em caso de urgência ou emergência, o valor médio da indenização por danos morais estipulada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo é de apenas R$ 9.579,71. É o que mostra um levantamento feito pela revista eletrônica Consultor Jurídico com decisões públicas de segunda instância proferidas nos últimos 12 meses (de 15/7/2025 a 15/7/2026) pela corte com o maior volume processual do país. Casos levantados muitas vezes envolvem risco de morte ou lesões irreparáveis Tais indenizações foram fixadas pelo TJ-SP em 276 acórdãos sobre situações do tipo nesse período. Muitas vezes, os magistrados reconheceram que havia risco de morte ou lesões irreparáveis.
Apesar disso, as indenizações raramente passam de R$ 10 mil (mais correção monetária e juros, ambos sempre aplicados). Esse montante específico apareceu em 141 acórdãos (51,1% do total). Outros valores comuns são R$ 5 mil (20,3%) e R$ 8 mil (8,3%). Entre os procedimentos e tratamentos mais recusados e presentes nessas decisões estão partos de emergência, internações em UTI (por sepse, AVC, insuficiência respiratória severa, pneumonia etc.), cirurgias do coração, tratamentos de câncer (extração de tumor, quimioterapia, radioterapia, fornecimento de medicamentos antineoplásicos), cirurgias abdominais e urológicas de urgência (retirada da vesícula biliar, remoção de cálculos renais e ureterais, retirada do apêndice) e hemodiálise.
Na maioria esmagadora das vezes, ao negar a cobertura, as operadoras alegaram que o beneficiário ainda não teria cumprido o prazo de carência contratual — período de espera exigido, a partir da adesão ao plano, para que o cliente tenha direito a determinados atendimentos, exames e internações. Os desembargadores entendem que esse motivo é inválido e abusivo, pois a Lei dos Planos de Saúde prevê um prazo máximo de carência de 24 horas para situações de urgência ou emergência. Para estipular os valores das indenizações, os principais fundamentos usados pelos magistrados são “razoabilidade e proporcionalidade”. Muitas vezes, eles citam que não pode haver “enriquecimento sem causa” das partes.
Precedentes do próprio tribunal em situações análogas também costumam ser usados como parâmetro. Em certos casos, há menções ao “grau de culpa” e à conduta do ofensor; à extensão, à gravidade e à repercussão do dano; e à capacidade financeira das partes. Por outro lado, as justificativas são pouco detalhadas e geralmente se resumem a poucas linhas ou um parágrafo. A juíza substituta em segundo grau Mara Trippo Kimura, relatora de um dos acórdãos, chegou a citar “condições socioeconômicas e culturais das partes envolvidas”.
Já o desembargador José Aparício Coelho Prado Neto (que se aposentou recentemente), ao avaliar esses processos, costumava dizer, com base em precedente não especificado do Superior Tribunal de Justiça, que a indenização “não pode contrariar o bom senso”. Não é incomum encontrar acórdãos em que o TJ-SP reduziu o valor da indenização estipulada em primeira instância — até mesmo pela metade (de R$ 10 mil para R$ 5 mil) ou a um terço do montante original (de R$ 30 mil para R$ 10 mil). Extremos do espectro A média só chega a R$ 9,6 mil devido a alguns poucos casos com valores muito maiores do que o comum. No maior deles, a condenação total foi de R$ 80 mil.
Na prática, o TJ-SP estipulou R$ 20 mil para cada herdeiro do autor. Isso porque o homem morreu antes de conseguir remoção para a UTI, diante de um quadro de broncoespasmo severo (que envolve falta de ar, chiado no peito e tosse). O segundo maior valor foi R$ 60 mil, correspondente a R$ 30 mil para cada autora — uma bebê e sua mãe. O plano de saúde inicialmente negou a internação da criança de quatro meses na UTI para tratamento de uma bronquiolite aguda (ela estava com forte dificuldade de respirar).
O acórdão cita que houve risco de óbito. Foi necessária uma liminar para garantir o tratamento adequado. A maior indenização individual foi de R$ 40 mil, destinada a uma mulher que não conseguiu autorização para um parto de urgência em uma cidade distante de sua residência e precisou recorrer ao sistema público. A condenação total foi de R$ 50 mil, pois o tribunal também estipulou R$ 10 mil para o marido, que teve de transportar a esposa já em trabalho de parto de um hospital para o outro, sem assistência médica.
Também houve um único caso de condenação total a R$ 30 mil, devido a sucessivas negativas de atendimento urgente a uma portadora de lúpus eritematoso sistêmico (doença inflamatória e autoimune crônica em que o sistema imunológico ataca tecidos saudáveis do próprio corpo). Durante uma crise de dores de cabeça e febre, a autora foi mantida em uma maca em um corredor por três dias e mais tarde em uma sala de espera sem banheiro, condições adequadas de higiene ou mesmo acompanhamento médico contínuo. Ao todo, somente 10,5% dos acórdãos ultrapassaram o valor de R$ 10 mil. Por outro lado, a indenização total ficou abaixo de R$ 5 mil em nove ocasiões.
A condenação mais baixa foi de mil reais: metade para uma mulher que teve apendicite aguda e os outros R$ 500 para seu marido que custeou a cirurgia diante da negativa do plano de saúde. Houve ainda uma indenização de R$ 2,5 mil a uma mulher que teve dores fortíssimas na região do quadril e da parte inferior da coluna, com risco de não conseguir mais andar. A operadora inicialmente negou a internação de urgência, que só ocorreu depois de 15 dias. Critérios e falta de parâmetros O civilista João Macedo Ferreira de Mello, do escritório Leonardo Amarante Advogados Associados, explica que a legislação brasileira não estabele critérios objetivos para a definição das indenizações por danos morais.
A premissa básica, prevista no Código Civil, é que a indenização “mede-se pela extensão do dano”. Segundo o advogado, isso “inegavelmente dá brecha para um amálgama de interpretações”. Com isso, o Judiciário fica encarregado de “calcular a dimensão financeira do sofrimento psicológico” de alguém em razão da conduta ilícita de terceiros. O também civilista Walter José Faiad de Moura, presidente da Comissão Especial de Defesa do Consumidor do Conselho Federal da OAB, aponta que os critérios clássicos para a fixação dos danos morais são a existência de uma situação de “constrangimento injusto”, o nexo causal e a “capacidade econômica do agente” causador dos danos (de forma que ele sinta o impacto da responsabilização, mas a obrigação não seja impraticável).
Já o desembargador aposentado e hoje advogado Hamid Bdine, que atuou em todas as subseções de Direito Privado do TJ-SP, cita como critérios usados pelos tribunais: o grau de sofrimento da vítima, as condições econômicas das partes, o tempo de duração do dano e sua gravidade. Uma grande preocupação da jurisprudência é evitar o enriquecimento sem causa da vítima. Ou seja, a indenização não deve gerar uma vantagem “que supere a mera compensação da angústia decorrente da recusa”, diz ele. Há ainda a função “pedagógica” das indenizações.
Muitos entendem que, na prática, elas devem coibir a repetição de condutas ilícitas contra as vítimas. Mas Mello acredita que “esse caráter corretivo não tem tido o efeito razoável esperado” nas ações de clientes contra companhias. Nos casos específicos levantados pela ConJur, Bdine indica que pode ser avaliada a facilidade do plano em identificar que a negativa era ilegal (se a operadora recusa a cobertura mesmo quando a jurisprudência reconhece a obrigatoriedade, por exemplo). Já Mello considera importante avaliar se a pessoa é idosa, se o risco de morte aumenta na espera pela cirurgia, se há dor física, qual a importância do tratamento, qual a razão indicada para a recusa etc.
Não existe uma tabela de valores para indenizações. Na prática, os tribunais acabam padronizando as condenações com base em decisões anteriores. De acordo com Moura, isso permite que as empresas mais processadas calculem uma margem de perdas “seguras”. Assim, torna-se mais lucrativo pagar R$ 10 mil a mais em vez de arcar com determinados tratamentos solicitados pelos clientes.
“Retendo apenas os que vão à Justiça, os planos conseguem vetar todos os demais que postulam coberturas ditas ‘caras'”, completa. Na sua visão, o valor médio identificado pela ConJur nos últimos 12 meses mostra que “o dano moral perdeu sua eficácia pedagógica e o Poder Judiciário desistiu de sua capacidade de estabelecer indenizações que efetivamente desestimulem a reiteração da prática lesiva, acuado pela pauta estéril de analisar as consequências econômicas das sanções jurídicas apenas com vistas ao bolso dos empresários”. O advogado acredita que o dano moral vem sendo “desqualificado” no Brasil, à medida em que é vinculado à ideia de enriquecimento sem causa, “por força de argumentos repetidos de quem tem dezenas de milhões de processos na Justiça”. Ele ressalta que, na verdade, a ideia da indenização é recompor, e não trazer ganho.
“Quem sofre demasiadamente por uma doença não tratada, perde um voo essencial para sua família ou tem o nome inscrito em débito não devido já sofreu perdas que nem mesmo o dinheiro vai repor”, afirma. “Não é, pois, enriquecimento. É justiça pura.” Mello concorda que o valor abaixo de R$ 10 mil não é suficiente para reparar o tipo de sofrimento experimentado pelos autores das ações levantadas pela ConJur, “notadamente por se tratar do bem jurídico mais importante de todos, a vida”. “Lamentavelmente, os tribunais aplicam valores padronizados e injustificadamente repetidos para condenar as empresas pela negativa de cobertura”, prossegue.
“Como a lei não define cifras ou mesmo premissas para o cálculo, o magistrado se vê com autonomia para definir a indenização com base na jurisprudência.” Nesse cenário, precedentes de anos atrás são usados para reproduzir a mesma quantia no presente, apesar da desvalorização da moeda. “Os R$ 10 mil de indenização em 2020 não são os mesmos de hoje, mas a jurisprudência ignora esse fenômeno”, diz o advogado. Por isso, ele sugere que as indenizações sejam fixadas em múltiplos do salário mínimo, e não em reais. Bdine pondera que o levantamento abrange situações muito distintas entre si.
“De todo modo, considerando-se que o valor apurado é um valor médio, realmente é baixo, sobretudo porque não compensa, em regra, a angústia e o aborrecimento do consumidor”, avalia. “E, pior, não atende o fator desestímulo que deve ser levado em conta”, acrescenta. “Isto é, o valor da indenização do dano moral deve indicar ao plano que ele não deve impor ao usuário sofrimento oriundo da recusa e que esse fato lhe será lesivo economicamente.”